Borang Rujukan Perodua

Sila luangkan 5 minit untuk mengisi borang ini.

BAHAGIAN 1: HUBUNGAN DENGAN PEMINJAM

Hubungan Dengan Peminjam:

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT DIRI

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN:

NO. TELEFON BIMBIT:

ALAMAT E-MEL:

ALAMAT PENUH:

POSKOD:

BANDAR / NEGERI:

TEMPOH TINGGAL:

BANGSA:

NAMA IBU:

ADAKAH ANDA ADA TERIMA BANTUAN DARI ZAKAT / ELAUN & ETC?

Ya Tidak

BERAPA JUMLAH:

ELAUN TERSEBUT DIKREDITKAN KE AKAUN MANA:

BAHAGIAN 3: MAKLUMAT KOLEJ/UNIVERSITI

NAMA KOLEJ/UNIVERSITI:

SUBJEK YANG DIAMBIL:

TARIKH MULA BELAJAR:

TEMPOH BELAJAR:

ALAMAT TEMPAT BELAJAR:

POSKOD TEMPAT BELAJAR:

BANDAR / NEGERI TEMPAT BELAJAR:

NO. TELEFON KOLEJ/UNIVERSITI:

ADAKAH KAMU MEMPUNYAI KAD MATRIKS?

Ya Tidak